Das Rätsel des Schmerzes

 Inhalt

1. Weltweite Krankheitslast (‚Global Burden of Disease‘)
2. Schmerzen sind ‚etwas Mysteriöses‘: Man kann sie weder sehen noch nachweisen
3. Zusammenhang zwischen ‚der Verletzung‘ und dem Schmerz
4. Schmerzschwelle
5. Was wollen Schmerzpatienten?
6. Was ist das größte Problem?
7. Gibt es Hoffnung? Die wichtigsten medizinischen Entwicklungen 2014 und 2015
8. Wie genau definiert man eigentlich Schmerz?
9. Kann ein Wundermittel gegen den Schmerz entwickelt werden?
10. Großer Unterschied zwischen akuten und chronischen Schmerzen
11. Wie viele Menschen leiden unter Schmerzen?
12. Professor Deborah Lupton
13. Literaturliste 

 

1. Weltweite Krankheitslast (‚Global Burden of Disease‘)

Bevor ich einige Aspekte von Erkrankungen bespreche, möchte ich auf die Problematik des Schmerzes aufmerksam machen. In mehreren Ausgaben von ‚The Lancet‘ wird 2015 berichtet, dass nur 5 % der Weltbevölkerung noch nie Probleme durch gesundheitliche Beeinträchtigungen, Erkrankungen und deren Folgen hatten (1, 2, 3). Das bedeutet, dass die übrigen 95 % früher oder später mit dem Phänomen ‚Schmerz‘ konfrontiert wurden oder werden.

  

2. Schmerzen sind ‚etwas Mysteriöses‘: Man kann sie weder sehen noch nachweisen

Man kann gesundheitliche Beeinträchtigungen, Krankheiten, Abweichungen, Brüche usw. feststellen. Schmerzen aber kann man nicht beobachten, sondern nur spüren. Deshalb sind Schmerzen ein subjektives ‚Etwas‘ und keine objektive Wahrnehmung. Im September 2015 konnte man 1.300.000.000 Lichtjahre von der Erde entfernt zwei schwarze Löcher verschmelzen hören. Schmerzen technisch nachzuweisen, steht dagegen auf einem ganz anderen Blatt!

Aber was sind ‚Schmerzen‘? Warum unterscheidet sich die Schmerzerfahrung ein und desselben Problems beim einen Menschen so stark vom anderen? Warum ist es so schwierig, chronische Schmerzen zu unterdrücken? Warum wird der durchschnittliche chronische Schmerzpatient immer Opfer der Prinzipien ‚Versuch und Irrtum‘ und ‚Wir probieren mal dies oder das und dann schauen wir mal‘? Warum kann man akute Schmerzen fast immer gezielt lindern, chronische Schmerzen aber nie völlig verschwinden lassen? Warum bleiben intensive Schmerzen bei zahlreichen Patienten bestehen, obwohl sie Stammgäste in den ‚Schmerzkliniken‘ sind und dort auch mit unterschiedlich hohen Dosen von Schmerzmittelcocktails behandelt werden können?

Warum gelingt es nicht, Mittel zu entwickeln, die chronische Schmerzen definitiv beheben können? Könnte es sein, dass die Pharmaindustrie kein Interesse daran hat, das Wundermittel zu erfinden und dann zuzusehen, wie ihr Geschäft einstürzt (4, 5, 6)?

  

3. Zusammenhang zwischen ‚der Verletzung‘ und dem Schmerz

Es gibt keinerlei Zusammenhang zwischen der Menge an Schmerz, die jemand leidet, und der Schwere der erlittenen Verletzung (7). Als Kind fiel meine Tochter mal mit ihrem Rad hin. Nachdem sie einige Tage lang ihr Handgelenk nicht mehr so gut bewegen konnte, brachte eine Röntgenaufnahme ans Licht, dass sie eine Grünholzfraktur erlitten hatte. Nie war auch nur eine Schmerzensträne über ihre Wangen gerollt. Der akute Schmerz war völlig verschwunden. Um sich aus einer lebensbedrohlichen Situation zu retten, musste ihr Vater einen seiner Unterarmknochen brechen. Er entwickelte nie unerträgliche chronische Schmerzen, wohl aber funktionelle Einschränkungen. Der akute Moment war schnell vergessen.

Wer kennt nicht die Geschichte des Soldaten, der so schnell laufen musste, um sein Leben zu retten, dass er erst an einem sicheren Ort merkte, dass sein Arm weggeschossen worden war? Er wusste es nicht einmal.

Ein klassischer Fall: Ein Erwachsener rutschte aus, fiel hin und hat seither mal stärkere, mal schwächere Schmerzanfälle im unteren Rücken, wegen der er arbeitsunfähig geschrieben wurde. Trotz mehrerer Gutachten von medizinischen Spezialisten und unzähligen Röntgenuntersuchungen wurde nie eine Diagnose für dieses dennoch weltweit vorkommende, wellenförmige chronische Schmerzmuster gestellt. Das komplette Spektrum der alternativen Heilbehandlungen riss ein Loch in seinen Geldbeutel – ohne auch nur den Hauch einer Besserung. Schließlich wurde er für berufsunfähig erklärt. Der Mann verschwand in der sozialen Versenkung. Seine Schmerzen sind nie verschwunden.

Ich erinnere mich auch an die Geschichte einer Frau, die kaufmännische Angestellte in einem Finanzinstitut war und es schaffte, ein ganzes Jahr lang wegen eines ‚Tennisarms‘ arbeitsunfähig zu sein, aber keine Probleme hatte, ihren Haushalt zu führen und ihren Garten zu pflegen. Ein ebensolcher Tennisarm hinderte einen flämischen Judoka hingegen nicht daran, Europameister zu werden. Als ehemaliger Arzt der Judo-Nationalmannschaft von Belgien kann ich mit Sicherheit sagen, dass Judo – eine der körperlich anspruchsvollsten Sportarten überhaupt – nichts für Mimosen ist!

Er ist auch eigenartig, dass viele es meiden, nach einer großen Operation ihre anhaltenden Beschwerden verbal zu äußern. Ein gewisser Stolz hält sie davon ab, ihren behandelnden Ärzten und ihrer Umgebung mitzuteilen, dass ‚es‘ bei ihnen nicht so geklappt hat. Sie wollen ihnen keinen Kummer machen.

Was ist das Problem bei vielen Arten von Schmerz? Gibt es doch noch einen unbekannten Mechanismus im Gehirn? Sind es Unkenntnis der Wissenschaftler und Arroganz der Mediziner, die einen Schmerzpatienten in den Abgrund stürzen? Ist es manchmal gezielter Betrug? Natürlich wird es immer Menschen geben, die Schmerzen vortäuschen oder hochspielen, um einen finanziellen Vorteil daraus ziehen zu können. Doch will man sich wirklich absichtlich familiäres, soziales und wirtschaftliches Elend aufhalsen, um für Schmerz finanziell entschädigt zu werden? Es stimmt aber, dass man dann, wenn man beweisen muss, dass man krank ist, nie genesen kann (8).

Schmerzen sind, so denke ich, von allem ein bisschen und ein bisschen von allem.

 

4. Schmerzschwelle

Es existiert auf jeden Fall so etwas wie eine Schmerzschwelle. Noch immer interessant, ja faszinierend ist die Frage, warum Menschen so anders und so unterschiedlich auf ein und dieselbe Beeinträchtigung eines Körperteils reagieren können. Der eine Patient wird dadurch gehandicapt, der andere hat nur minimale Beschwerden. Daraus folgt, dass eine verlockende und sehr normale Neigung entstanden ist, bestimmte Schmerzzustände nicht (mehr) ernst zu nehmen und ihnen eine psychogene Ursache zuzuschreiben. Das ist besonders in hoch entwickelten Gesellschaften der Fall, die Einrichtungen wie Gewerkschaften, Krankenkassen und Versicherungsunternehmen besitzen, die es ermöglichen, dass man Profit daraus ziehen kann, einen eventuell Schmerzzustand geltend zu machen. Andererseits besteht nicht der geringste Zweifel, dass psychologische, soziale und wirtschaftliche Faktoren in diesen wohlhabenden Ländern bedeutende Anreize sind, die zur Entwicklung von Schmerz und Behinderung beitragen. Dennoch weiß man nur allzu gut, dass sich die Gesundheit chronischer Schmerzpatienten verschlechtert, wenn sie in Verfahren zur Arbeitsunfähigkeit verwickelt werden. Das Invaliditätssystem führt zu Frustration, Wut, Isolation und Inaktivität.

Und schließlich hält eine übergroße Mehrheit medizinisch und paramedizinisch Geschulter, die überhaupt keine Kenntnisse von ‚Forschung und Entwicklung‘ besitzen, an ihren seinerzeit indoktrinierten altertümlichen und komplett überholten Vorstellungen von Schmerz fest.

 

5. Was wollen die Schmerzpatienten?

Patienten haben das Recht, ihre Krankheit und ihre Schmerzen zu verstehen. Darum ist es ganz wesentlich, dass sich Ärzte und Therapeuten mit den objektiven Schmerzauslösern vertraut machen oder auf objektive Weise über sie informiert werden. Nicht medizinisch Geschulte haben zumeist keine Vorstellung oder Kenntnis davon, wie der Körper und seine Organe aufgebaut sind und funktionieren. Darüber hinaus werden bestehende Irrtümer noch durch bedeutungslose Fachbegriffe verschlimmert. Kann mir jemand erklären, was ‚geprellte‘ Rippen, Spondylarthrose, ‚falsch liegende‘ Organe, ‚Risse‘ im Knie, mechanische oder axiale Rückenschmerzen usw. sind? Kann man sich wirklich ‚etwas‘ verknacksen, verschieben oder verrücken (9, 10, 11, 12)? Könnte mir das mal jemand bei einer Leichenschau zeigen?  

 

6. Was ist das große Problem?

Schmerzen kann man noch immer nicht sehen oder nachweisen. Durch die Analyse von Blut, Urin und anderen Sekreten und Exkreten lassen sich zwar Abweichungen feststellen. Den Schmerz dagegen kann man nicht sehen. Die vielen radiologischen Techniken können diverse Gebrechen, Schäden und Leiden anzeigen. Bisher kann jedoch keine dieser Techniken Schmerz sichtbar machen.

  

7. Gibt es Hoffnung? Die wichtigsten medizinischen Entwicklungen 2014 und 2015

Ich bin mir sicher, dass Schmerz mit Veränderungen in den Zellen und Molekülen einhergeht. Deshalb könnte es sein, dass eine bedeutende Erfindung von Prof. Karl Deisseroth von der Stanford University im Jahr 2014 zum Durchbruch führen wird: Prof. Deisseroth hat den sogenannten CLARITY-Scan entwickelt, bei dem Veränderungen in den Gehirnzellen und ‑molekülen einer Maus festgestellt werden konnten (12). Und das ist noch nicht alles: 2015 entwickelten andere Teams Mikrolaser, um direkt in eine Zelle gucken zu können (13, 14, 15).

Wenn es gelänge, Schmerz auf Grundlage von noch zu entdeckenden, sich aber verändernden biologischen Prozessen in Zellen und Molekülen zu beschreiben, ist es nicht ausgeschlossen, dass man irgendwann Schmerzen tatsächlich nachweisen kann.

  

8. Wie genau definiert man eigentlich Schmerz?

Noch nie hat jemand eine völlig klare und präzise Definition von ‚Schmerz‘ geben können. 1979 trafen sich einige medizinische Koryphäen der ‚International Association for the Study of Pain‘. Sie beschrieben den Schmerz als eine ‚unangenehme sinnliche und emotionale Erfahrung, die im Zusammenhang mit einer bestehenden oder drohenden Gewebeschädigung steht, oder als Gewebeschädigung beschrieben wird‘.

Zum Glück habe ich meine medizinischen Examina vor langer Zeit abgelegt, denn es mir fiele schwer, anhand dieser Definition einen Vorschlag zur Schmerzbehandlung zu formulieren. Dennoch möchte ich versuchen, diese Definition kurz zu be- und umschreiben: ‚Trotz der Tatsache, dass Schmerz irgendwo in einem Organ entsteht, ist er kein Vorgang in diesem Organ, sondern eine subjektive Erfahrung.‘ Oder noch komplizierter: ‚Selbst wenn eine schwere Gewebeverletzung vorliegt, bleibt Schmerz etwas, das der Patient subjektiv fühlt.‘ Oder noch schlimmer: ‚Die Wahrnehmung von Schmerz ist eine absolut subjektive Erfahrung. Schmerz ist ‚etwas‘, das sich in der Psyche abspielt, auch wenn er durch die Aktivierung von Schmerzrezeptoren in einem oder mehreren Organen entsteht.‘ Das Problem ist, dass Schmerz auch ohne jegliche organische Verletzung auftreten kann. Jetzt wird die Definition völlig unklar.

  

9. Kann ein Wundermittel gegen den Schmerz entwickelt werden?

Selbst wenn die Erklärung oben tatsächlich stimmt, lässt sich leicht begreifen, warum es der Menschheit noch nicht gelungen ist oder ihr nicht gelingen will, das Wundermittel zu entdecken. Wenn man neben den eventuell vorliegenden Organverletzungen auch noch emotionale und psychologische Faktoren (Hysterie, Angst, Depression) in Erwägung ziehen und einen eventuell angeborenen Widerstand gegen Schmerz berücksichtigen muss sowie Persönlichkeit, Lebenserfahrungen, persönlichen Gesundheitszustand, kulturelle Herkunft, soziodemografische Merkmale, religiöse und geistige Haltung usw., ist man noch Lichtjahre von der Entdeckung des Wundermittels entfernt (16, 17).

  

10. Großer Unterschied zwischen akuten und chronischen Schmerzen

Darüber hinaus besteht ein ausgesprochen großer Unterschied zwischen akut erlebten Schmerzen und solchen, die chronisch werden.

Akuter Schmerz ist die unmittelbare Reaktion auf eine für jedermann offenkundige Ursache. Man fällt hin: Es fließt Blut, und das Bein ist gebrochen. Jeder begreift, dass das Opfer eine für eine gewisse Zeit Schmerzen haben wird. Die Behandlung ist fast immer erfolgreich, und die Schmerzen verschwinden fast immer ganz und endgültig. Im Allgemeinen ist keine dauerhafte Behandlung nötig. Das Problem ist vollständig behoben.

Doch durch gänzlich unbekannte Gründe können sich akute zu chronischen Schmerzen entwickeln. Ein typisches Beispiel ist jemand, der einen Anfall von Schmerzen im unteren Rücken erleidett. Die Chance steht 50:50, dass er bzw. sie zum chronischen Rückenpatienten wird. Niemand versteht dieses Phänomen, da diese Person ‚gesund‘ aussieht. Die genaue biologische Ursache für diese Entwicklung ist meistens unbekannt, und so bleibt nur eine Option: dauerhaft ‚behandeln‘.

Eine kurze Erläuterung: Man schlussfolgert, wenn auch mit einem gewissen Vorbehalt, dass funktionelle MRI-Scans eine Veränderung in dem Gehirnareal zeigen können, in dem Schmerz ‚verarbeitet‘ wird (18). Das lässt sich nicht so einfach erklären. Kompliziert dagegen schon. Während der ‚Verarbeitung‘ von Schmerzen im unteren Rücken sieht man, wie sich die Aktivität im Gehirn von einem Bereich, den man den ‚Insellappen‘ nennt, in andere Bereiche verschiebt, die als ‚präfrontaler Cortex‘ und die ‚Amygdala‘ bezeichnet werden. Das heißt, dass die Schmerzen aus einem Bereich, der akuten Schmerz erkennt, in Bereiche überspringen, die das Verhalten und die Emotionen kontrollieren (19, 20, 21, 22, 23). Könnte das der Grund sein, warum jeder Spezialist, obwohl er ein Ass in einem bestimmten Fachgebiet ist, den Schmerzpatienten aufgeben muss, da die Möglichkeiten in seinem Fachgebiet erschöpft sind (24)? Könnte das der Grund sein, warum für viele Arten von chronischen Schmerzen nur noch eine ‚Verhaltenstherapie‘ empfohlen wird?  

11. Wie viele Menschen leiden unter Schmerzen?

Weltweit leiden 1,5 Milliarden Menschen in der ein oder anderen Form an chronischen Schmerzen (1, 2, 3). Das sind viel mehr, als alle anderen zusammen, die Probleme durch Diabetes, Asthma, Herzerkrankungen und Krebs haben. In Belgien leidet einer von vier Menschen (25 %) an chronischen Schmerzen, und einem von zehn nutzen klassische Schmerzmittel nicht mehr. 2000 hatten etwa 40 % der Flamen chronische Schmerzen, und 2013 waren es bereits 50 %. Im Jahr 2015 hatten rund 1,8 Millionen Flamen (+/- 30 %) zwei oder mehr Erkrankungen, die chronische Beschwerden verursachen (25).

  

12. Professor Deborah Lupton (26)

Wie Prof. Deborah Lupton konstatiert, können viele Patienten einfach nicht begreifen, warum die Mehrheit der medizinischen und paramedizinischen Gemeinschaft so wenig weiß, dass es ihr einfach nicht gelingt, eine Erklärung für ihre chronischen Schmerzen zu liefern.

Nicht jeder chronische Schmerzpatient nimmt gelassen hin, dass der Grund für seine Schmerzen in seinem ‚Kopf‘ zu suchen ist. Die gebräuchlichen Hypothesen, Theorien und psychologischen Mechanismen zum Schmerz beeindrucken die meisten Patienten schon seit geraumer Zeit nicht mehr. Viele, die gut ausgebildet sind, in geistig anspruchsvollen, vernunftbestimmten Führungspositionen arbeiten und realistische Erwartungen haben, akzeptieren eine Erklärung nicht länger, die so kompliziert ist, dass die Therapeuten selber nicht durchblicken.

Viele akzeptieren nicht – und zwar zu Recht –, dass die Therapeuten ihre Schmerzen nicht ernst nehmen und diese – aus diversen irrationalen Gründen – nicht behandeln können oder wollen. Darum nehmen viele ihr Schicksal selbst in die Hand und probieren dann diverse andere ‚Heil‘-Behandlungen aus, z. B. Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Antioxidantien, Omega-3-Fettsäuren, Yoga, Psychologie, Kräuterheilkunde, chinesische Akkupunktur, Chiropraktik, Fitnessübungen usw.

Doch das Schmerzproblem bleibt – leider – bestehen. Trotz ihres eigenen Einsatzes werden viele chronische Schmerzpatienten schließlich unfähig, ihren Alltag zu meistern, zu arbeiten, Sport zu treiben, am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen und zu schlafen.

All diese erfolglosen Therapien können auch in einer Reihe besonders teurer Verzweiflungsbehandlungen in der ‚Schmerzklinik‘ enden, die zu noch mehr emotionalem Stress, Depression, Verlust des Selbstwertes, sozialer Isolierung und dem Annehmen einer Krankenrolle und eines chronischen Krankheitsverhaltens führen, das immer weniger mit der ursprünglichen physischen Verletzung in Zusammenhang steht.

Der chronische Schmerz wird eine Einheit für sich, die gegen alle traditionellen und nicht traditionellen Heilverfahren resistent wird.

 

Quelle: https://www.hhp.de/andullation